ASUHAN KEPERAWATAN
ENSEFALITIS
PENGERTIAN
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai CNS (Central Nervus System) yang disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang non purulent.
ETIOLOGI
1. Penyebab terbanyak : adalah virus
2. Sering : Herpes simplex , Arbo virus
3. Jarang : Entero virus -Mumps, Adeno virus
4. Post Infeksi : Measles, Influenza, Varisella
5. Post Vaksinasi : Pertusis
PATOFISIOLOGI
Virus masuk tubuh pasien melalui kulit,saluran nafas dan saluran cerna.setelah masuk ke dalam tubuh,virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa cara:
1. Setempat:virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ tertentu.
2. Penyebaran hematogen primer:virus masuk ke dalam darah
3. Kemudian menyebar ke organ dan berkembang biak di organ tersebut.
4. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di permukaan selaput lendir dan menyebar melalui sistem saraf.
Masa Prodromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstremintas dan pucat .
Gejala lain berupa gelisah, iritabel, perubahan perilaku, gamgguan kesadaran, kejang.
Kadang-kadang disertai tanda Neurologis tokal berupa Afasia, Hemifaresis, Hemiplegia, Ataksia, Paralisis syaraf otak.
MANIFESTASI KLINIS
1. Panas badan meningkat ,photo fobi,sakit kepala ,muntah-muntah lethargy ,kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai meningen.
2. Anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat disertai gangguan penglihatan ,pendengaran ,bicara dan kejang.
PENGKAJIAN
Identitas
Umur : dapat menyerang semua kelompok umur.
Jenis Kelamin : tidak terdapat perbedaan.
Status ekonomi : sering terjadi keadaan nutrisi yang buruk, karena faktor ekonomi.
Lingkungan tempat tinggal yang tidak memenuhi persyaratan kesehatan menunjang juga terjadinya penyakit ini.
Riwayat Keperawatan
Keluhan Utama :
Kejang-kejang dapat disertai dengan penurunan kesadaran,tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial (kaku kuduk)
Riwayat Penyakit Sekarang
Anak menjadi lesu atau terjadi kelemahan secara umum, nyeri ekstremitas, mudah terangsang/irritable, demam (39°- 41°C), nafsu makan menurun, muntah-muntah, nyeri kepala, nyeri tenggorokan, pucat, gelisah,
Riwayat Penyakit Dahulu
Anak pernah menderita penyakit yan disebabkan oleh virus, seperti virus influenza, varisella,adenovirus, coxsachie, echovirus atau parainfluenza, infeksi bakteri, parasit satu sel, cacing, fungus, riketsia.
Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga ada yang menderita penyakit yang dapat menular kepada anak.
Riwayat Tumbuh Kembang
Anak usia todler adalah masa anak mulai berjalan dan merupakan masa yang paling hebat dalam tumbuh kembang, yaitu pada usia 12-36 bulan. Pada usia ini anak mengeksplorasi secara giat tentang lingkungannya sepereti berusaha mengetahui bagaimana sersuatu bekerja, apa kata-kata dan bagaimana mengontrolnya dengan tuntunan, negativisme dan berkeras kepala.
Masa ini merupkan masa yang penting terhadap perkembangan kepandaian dan pertumbuhan intelektual.
Perkembangan Biologis
Rata-rata penambahan berat badan sekitar 1,8 – 2,7 kg atau kurang lebih 2,5 kg/tahun. Pada usia 2 tahun rata-rata BB 12 kg dan pada usia 2,5 tahun menjadi 4 kali berat badan waktu lahir. Penambahan TB juga melambat kurang lebih 7,5 cm/tahun.
Perekembangan fungsi Mental/intelektual mulai lahir – 2 tahun.
Pada masa ini anak berkembang dari aktif refleks ke pengulangan tingkah laku sederhana, anak juga mulai merasakan penyebab sesuatu dan akibatnya. Keingintahuan anak besar dan memcoba memperoleh kesenangan. Dan mulai menyadari dirinya dan obyek yang menarik diluar dirinya. Pada tahap akhir dari masa ini kemampuan bahasa anak mulai berkembang.
Perkembangan Psikososial/Emosional
Bayi setelah lahir tidak berdaya terhadap lingkungannya, sehingga ia harus dibantu untuk mempertahankan hidupnya, seperti sewaktu masih dalam kandungan dimana hidupnya secara teratur dan nyaman serta semua kebutuhannya dipenuhi.
Pola-pola Fungsi Kesehatan
1. Pola persepsi dan tatlaksana hidup sehat
2. Riwayat imunisasi yang telah diberikan
3. Pola Nutrisi dan Metabolisme
4. Terjadi perubahan dalam kebiasaan atau jenis makanan yang diberikan akibat dari kondisi penyakitnya
Pola Eliminasi
Terjadi perubahan dari karakteristik faeses dan urine (warna , konsistensi, bau), dapat terjadi inkontinensia atau retensi dari urin atau alvi, nyeri tekan abdomen.
Pola Tidur dan Istirahat
Anak menjadi mudah terangsang/irritable, terjadi kejang spastik, penurunan kesadaran (apatis-koma).
Pola Aktivitas
Dapat ditemukan gerakan-gerakan yang involunter, hipotonia, keterbatasan dalam rentang gerak, ataksia, kelumpuhan, masalah dalam hal berjalan atau keterbatsan akibat dari kondisi penyakitnya.
Pola Hubungan dan Peran
Terjadi perubahan status mental sehingga Pola Persepsi dan Konsep diri Pada anak usia Toddler tidak dapat diikuti
Pola Sensori dan Kognitif
Pada anak usia toddler dengan keadaan terjadi penurunan tingkat kesadaran terjadi penurunan status mental, bisa terjadi letargi sampai kebingungan yang sangat berat hinggga koma, delusi atau halusinasi/psikosis organik.
ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial.
Tujuan :
1. Pasien kembali pada keadaan status neurologis sebelum sakit
2. Meningkatnya kesadaran pasien dan fungsi sensoris
Kriteria hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal
2. Rasa sakit kepala berkurang
3. Kesadaran meningkat
4. Tidak ada atau hilangnya tanda-tanda tekanan intrakranial yang meningkat.
Intervensi :
1. Pasien bed rest total dengan posisi tidur terlentang tanpa bantal
Rasional : Perubahan pada tekanan intakranial akan dapat meyebabkan resiko untuk terjadinya herniasi otak
2. Monitor tanda-tanda status neurologis dengan GCS.
Rasional : Dapat mengurangi kerusakan otak lebih lanjut
3. Monitor tanda-tanda vital seperti TD, Nadi, Suhu, Respirasi dan hati-hati pada hipertensi sistolik
Rasional : Pada keadaan normal autoregulasi mempertahankan keadaan tekanan darah sistemik berubah secara fluktuatif. Kegagalan autoregulasi akan menyebabkan kerusakan vaskuler cerebral yang dapat dimanifestasikan dengan peningkatan sistolik dan diikuti oleh penurunan tekanan diastolik. Sedangkan peningkatan suhu dapat menggambarkan perjalanan infeksi.
4. Monitor intake dan output
Rasional : Hipertermi dapat menyebabkan peningkatan IWL dan meningkatkan resiko dehidrasi terutama pada pasien yang tidak sadar serta nausea yang menurunkan intake per oral
5. Bantu pasien untuk membatasi muntah, batuk. Anjurkan pasien untuk mengeluarkan napas apabila bergerak atau berbalik di tempat tidur
Rasional : Aktifitas muntah atau batuk dapat meningkatkan tekanan intrakranial dan intraabdomen. Mengeluarkan napas sewaktu bergerak atau merubah posisi dapat melindungi diri dari efek valsava
6. Berikan cairan perinfus dengan perhatian ketat
Rasional : Meminimalkan fluktuasi pada beban vaskuler dan tekanan intrakranial, vetriksi cairan dan cairan dapat menurunkan edema cerebral
7. Monitor AGD bila diperlukan pemberian oksigen
Rasional : Adanya kemungkinan asidosis disertai dengan pelepasan oksigen pada tingkat sel dapat menyebabkan terjadinya iskhemik serebral
8. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti: Steroid, Aminofel, Antibiotika
Rasional : Terapi yang diberikan dapat menurunkan permeabilitas kapiler.
Menurunkan edema serebri
Menurunkan metabolik sel / konsumsi dan kejang.
Diagnosa keperawatan : Nyeri berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak
Tujuan : Pasien terlihat rasa sakitnya berkurang / rasa sakit terkontrol
Kriteria evaluasi :
1. Pasien dapat tidur dengan tenang
2. Memverbalisasikan penurunan rasa sakit.
Intervensi :
1. Usahakan membuat lingkungan yang aman dan tenang
Rasional : Menurunkan reaksi terhadap rangsangan ekternal atau kesensitifan terhadap cahaya dan menganjurkan pasien untuk beristirahat
2. Kompres dingin (es) pada kepala dan kain dingin pada mata
Rasional : Dapat menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah otak
3. Lakukan latihan gerak aktif atau pasif sesuai kondisi dengan lembut dan hati-hati
Rasional : Dapat membantu relaksasi otot-otot yang tegang dan dapat menurunkan rasa sakit / disconfort
4. Berikan obat analgesik
Rasional : Mungkin diperlukan untuk menurunkan rasa sakit
Diagnosa keperawatan : Resiko injuri berhubungan dengan adanya kejang, perubahan status mental dan penurunan tingkat kesadaran
Tujuan: Pasien bebas dari injuri yang disebabkan oleh kejang dan penurunan kesadaran
Intervensi :
1. Monitor kejang pada tangan, kaki, mulut dan otot-otot muka lainnya
Rasional : Gambaran tribalitas sistem saraf pusat memerlukan evaluasi yang sesuai dengan intervensi yang tepat untuk mencegah terjadinya komplikasi.
2. Persiapkan lingkungan yang aman seperti batasan ranjang, papan pengaman, dan alat suction selalu berada dekat pasien.
Rasional : Melindungi pasien bila kejang terjadi
3. Pertahankan bedrest total selama fase akut
Rasional : Mengurangi resiko jatuh / terluka jika vertigo, sincope, dan ataksia
4. Berikan terapi sesuai advis dokter seperti; diazepam, phenobarbital
Rasional : Untuk mencegah atau mengurangi kejang
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskulaer, penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi/kognitif
Tujuan :
Tidak terjadi kontraktur, footdrop, gangguan integritas kulit, fungsi bowell dan bladder optimal serta peningkatan kemampuan fisik
Intervensi :
1. Review kemampuan fisik dan kerusakan yang terjadi
Rasional : Mengidentifikasi kerusakan fungsi dan menentukan pilihan intervensi
2. Kaji tingkat imobilisasi, gunakan skala ketergantungan dari 0 – 4
Rasional : Kemungkinan tingkat ketergantungan (0) hanya memerlukan bantuan minimal (1)Memerlukan bantuan moderate (3) Memerlukan bantuan komplit dari perawat (4)Klien yang memerlukan pengawasan khusus karena resiko injury yang tinggi
3. Berikan perubahan posisi yang teratur pada klien
Rasional : Perubahan posisi teratur dapat mendistribusikan berat badan secara menyeluruh dan memfasilitasi peredaran darah serta mencegah dekubitus
4. Pertahankan body aligment adekuat, berikan latihan ROM pasif jika klien sudah bebas panas dan kejang
Rasional : Mencegah terjadinya kontraktur atau foot drop serta dapat mempercepat pengembalian fungsi tubuh nantinya
5. Perawatan kulit secara adekuat, lakukan masasse, ganti pakaian klien dengan bahan linen dan pertahankan tempat tidur dalam keadaan kering
Rasional : Memfasilitasi sirkulasi dan mencegah gangguan integritas kulit
6. Berikan perawatan mata, bersihkan mata dan tutup dengan kapas yang basah sesekali
Rasional : Melindungi mata dari kerusakan akibat terbukanya mata terus menerus
7. Kaji adanya nyeri, kemerahan, bengkak pada area kulit
Rasional : Indikasi adanya kerusakan kulit
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Laboratorium UPF Ilmu Kesehatan Anak. 1998. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Fakultas Kedokteran UNAIR Surabaya
Ngastiyah. 1997. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC
Rahman M. Petunjuk Tentang Penyakit, Pemeriksaan Fisik dan Laboratorium, Kelompok Minat Penulisan Ilmiah Kedokteran Salemba, Jakarta, 1986.
Sacharian, Rosa M, Prinsip Keperawatan Pediatrik, Edisi 2 Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta ,1993.
Sutjinigsih. 1995. Tumbuh kembang Anak. Jakarta. EGC
